＊Web登録・印刷可能期間： 2019年7月1日正午 ～ 2019年10月17日24時
＊申請書類提出期間： 2019年7月1日 ～ 2019年10月31日（消印有効）
審査申請に必要な提出申請書類には、以下の２種類があります。
１．Web登録後にシステムから印刷する書類（申請1から6をWeb登録後、印刷）
２．Web登録内容を証明するために用意する書類
クリックして手引き表示
手引きを熟読のうえ、不備のないようにしてください。
| 申請書 |
添付書類、注意事項 他 |
| 表紙 |
※申請書類提出日記入および申請者の自署・捺印要 |
| 申請1 |
認定医基本情報 |
「緩和ケア研修会修了証書」のコピー
以下①および②の押印ないものは、不可とします。
①厚生労働省健康局長印
②研修会主催責任者または都道府県知事の印
※印影が見えるようにコピーすること。
[紛失した場合]
「修了証明書」のコピー
研修主催責任者または各都道府県に発行手続きを取ること。
研修会主催者又は都道府県知事の印がないものは不可とします。
[未修了の場合]
『緩和ケア研修会修了の誓約書』
※ 申請１のWeb画面に書式あり
※ 自署および捺印要
2019年度末（2020年3月）までに緩和ケア研修会を修了すること。
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| 申請2 |
症例一覧表 |
病院長の公印要
病院長公印がない施設の場合は、当該施設名を明記の上、事務局までメール（c-info@imic.or.jp）で問い合わせのこと。
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| 申請3 |
学術集会・セミナー参加一覧表 |
参加を証明するコピー
『参加証』について
参加者氏名、学術集会名、開催年月日が明記されていること。
（名字のみの記載は不可とします。また、領収証は不可とします。）
コピーは、Ａ4サイズに揃えること。
（いくつかの参加証をＡ4サイズ1枚に収めても可とします。）
それぞれの証明コピーの右上に学術集会・セミナー参加一覧表左端の
番号（1～5）を明記すること。
[『参加証』がない場合]
以下のいずれかでも可とします。
※但し、参加者氏名、学術集会名、開催年月日が明記されている
こと。（名字のみ、会員番号のみの記載は不可とします。）
- 筆頭演者の場合は『筆頭演者であることがわかる箇所（抄録・プログラム）』のコピー
- 座長の場合は『プログラム』のコピー
- 各学会による再発行の『参加証明書（学会印要）』
- 各学会の『会員ページの受講記録画面』のコピー
- その他、参加を証明できるもの
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| その他添付書類 |
申請書と添付書類に記載された氏名が異なる場合
新・旧の氏名が確認できるよう、変更事項を証明する公的書類の写し
（医師免許証・戸籍謄抄本・運転免許証等のコピー）を提出すること。 |
申請書類のサイズについて
申請書類は、全てA4サイズに揃えてください。
虚偽の申請について
虚偽の申請を行った場合は、認定医制度規則第13条および第14条に従って、 処罰いたします。