| 申請書 |
添付書類 他 |
| 表紙 |
※自署名および捺印要 |
| 申請1 |
履歴書 |
- 医師免許証のコピー
- 申請資格（日本癌治療学会臨床試験登録医、日本臨床腫瘍学会暫定指導医、その他所属する学会の認定医または専門医）の認定証のコピー
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| 申請2 |
がん診療に関する職歴 |
- 海外での職歴を記載する場合は、その国で有効な医師免許証のコピー
| ※ |
がん診療に関する診療歴の総年数は、満10年以上必要です。 |
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| 申請3 |
がん診療についての業績目録 |
- 業績を証明するコピー
掲載誌名、発表年月、題名、著者名・著者の位置、抄録が分かるすべての頁を添付してください。
（該当箇所にしるしをつけてください。）
| ※ |
「臨床腫瘍学に関連した論文」5編（予備を含め8編まで）申請してください。
ただし、
| ① |
「がん治療に関する論文」が必ず最低1編含まれていること。 |
| ② |
「筆頭」もしくは「correspondence」が必ず最低1編含まれていること。 |
（①と②が同一論文でも可）
詳細は、申請資格をご参照ください。 |
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| 申請4 |
在職証明書 |
| ※ |
現在常勤（週4日以上勤務）している施設の病院長の証明印（公印）要 |
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| 申請5 |
審査料払込書 |
- 審査料の払込金受領証（または、それに相当するもの）のコピー
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