| （1） |
申請書
| 申請書 |
添付書類 他 |
| 表紙 |
自署名および捺印要 |
| 申請1 |
履歴書 |
学会の正会員であることを証明する次のいずれかのもの
| ① |
正会員証、名誉会員証、功労会員証、特別会員証のいずれかのコピー
※有効期限内であること |
| ② |
専門医又は認定医の認定証コピー
※有効期限内であること |
| ③ |
学会が発行した証明書 |
| ④ |
年会費の領収書コピー
※名前・日付が明記されていること
※更新申請日を含む年の年会費であること |
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| 申請2 |
がん治療 症例一覧表 |
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| 申請3 |
学会参加 |
総会参加証のコピー
※名前・日付が明記されていること
※総会参加証がない場合は、次のいずれかでも可。
- 筆頭演者の場合は『抄録』のコピー
- 座長の場合は『プログラム』のコピー
- その他『学会による再発行の証明書』、『学会の会員ページの受講記録画面のコピー』等、名前が記載されているもの
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申請1～3 |
認定医申請申込画面 から登録後プリントアウト |
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| (2) |
その他添付書類
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[がん治療認定医]
医師免許証のコピー |
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[がん治療認定医（歯科口腔外科）]
歯科医師免許証のコピー |
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前回提出したものと、変更がない場合は不要です。 |
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申請書類は、全てA4サイズに揃えてください。
（縮小・拡大コピー可） |
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虚偽の申請について
虚偽の申請を行った場合は、認定医制度規則第11条および第12条に従って、
処罰いたします。 |
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