JBCT 日本がん治療認定医機構

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2009.11.02

（1）

申請書

添付書類　他

表紙

自署名および捺印要

申請1

履歴書

学会の正会員であることを証明する次のいずれかのもの

①	正会員証コピー ※有効期限内であること
②	専門医又は認定医の認定証コピー ※有効期限内であること
③	学会が発行した証明書
④	年会費の領収書コピー ※名前・日付が明記されていること

申請2

がん治療　症例一覧表

施設長の証明印要

申請3

学術単位目録

総会参加証のコピー
※名前・日付が明記されていること

申請1～3

認定医申請申込画面から登録後プリントアウト

(2)

その他添付書類

[がん治療認定医]
　　医師免許証のコピー

[がん治療認定医（歯科口腔外科）]
　　歯科医師免許証のコピー

前回提出したものと、変更がない場合は不要です。

申請書類は、全てA4サイズに揃えてください。
（縮小・拡大コピー可）

虚偽の申請について
虚偽の申請を行った場合は、認定医制度規則第11条および第12条に従って、
処罰いたします。

【お問合せ先】　お問合せは、E-mailにてお願いいたします。

日本がん治療認定医機構　事務局
E-mail：　c-info@imic.or.jp

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