| 申請書 |
添付書類 他 |
| 表紙 |
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| 申請1 |
履歴書 |
- 医師免許証のコピー
- 基本領域学会の認定医又は専門医を証明するコピー
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| 申請2 |
がん診療に
関する職歴 |
- 海外での職歴を記載する場合は、
その国で有効な医師免許証のコピー
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| 申請3 |
がん治療
研修修了証明書
兼 症例一覧表 |
| ※ |
申請書に認定研修施設 病院長の公印及び指導責任者 （以下いずれか１名）の 署名捺印要
［指導責任者］
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暫定教育医
がん治療認定医 |
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暫定教育医（歯科口腔外科）、がん治療認定医（歯科口腔外科）による証明は不可。 |
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| 申請4 |
がん診療に
ついての
業績目録
（学会発表） |
- 学術集会名、発表年月、演者名・演者の位置、抄録が分かるすべての頁のコピー（該当箇所にしるしをつけてください）
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| 申請5 |
がん診療に
ついての
業績目録
（論文発表） |
- 掲載誌名、発表年月、題名、著者名・著者の位置、抄録が分かるすべて頁のコピー（該当箇所にしるしをつけてください）
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| 申請6 |
学術単位目録 |
-
学術単位取得を証明するもののコピー
[学術集会]：『参加証』のコピー
[セミナー]：『受講証明書』のコピー
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参加者氏名、学術集会・セミナー名、開催年月日すべてが明記してあること。 |
[がんプロフェッショナル養成プラン]：『修了証』のコピー
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修了者氏名、がんプロ名、（インテンシブコースの場合はコース名）、大学名、修了年月日すべてが明記してあること。 |
[緩和ケア研修会・指導者研修会]：厚生労働省健康局長印が押印された『修了証書』のコピー
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